Суставной хрящ

Повреждения хряща коленного сустава

Хрящ не восстанавливается самопроизвольно — но современные методы лечения позволяют восстановить, защитить его и во многих случаях отсрочить эндопротезирование коленного сустава на годы.

Записаться на приём
60%Артроскопий коленного сустава с хондральным повреждением
<2 см²Порог для микрофрактурирования
Степень IVОбнажённая кость — хрящ отсутствует
80%Успех ACI/MACI через 5 лет

Почему повреждения хряща так трудно лечить?

Суставной (гиалиновый) хрящ — это гладкая выстилка костных поверхностей коленного сустава. У него нет ни кровеносных сосудов, ни нервов — это делает его уникальным по своей функции, но также крайне ограничивает его способность к самовосстановлению.

Повреждение хряща может быть очаговым («яма» в определённой зоне) или диффузным (общая дегенерация — остеоартроз). Очаговые повреждения у молодых пациентов наиболее поддаются лечению, и именно в этих случаях методики восстановления хряща дают наилучшие результаты.

Симптомы включают механическую боль (усиливающуюся при нагрузке), рецидивирующий отёк, крепитацию и эпизодические блокировки. МРТ — наиболее чувствительное исследование, но окончательная оценка проводится артроскопически.

⚠ Инъекции гиалуроновой кислоты и PRP некоторые называют «регенеративными» — но ни одна из них не имеет надёжных доказательств регенерации хряща. Они могут дать временное симптоматическое облегчение, но не устраняют структурное повреждение.

Слои суставного хряща

Поверхностная зона (тангенциальная) Переходная зона Радиальная зона (глубокая) Кальцифицированная зона (tidemark) Субхондральная кость Ст.I Ст.II Ст.III Ст.IV Очаговое повреждение Общая толщина: 2–4 мм Нет кровеносных сосудов Ограниченное самовосстановление

Классификация хондральных повреждений по ICRS

Классификация ICRS (International Cartilage Repair Society — Международное общество восстановления хряща) является эталонной системой. Степень определяет выбор лечения.

СтепеньОбозначениеГистологическое описаниеТипичное лечение
Степень I Поверхностная Размягчение и поверхностные трещины — хрящ в глубине сохранён. Поверхностная фибрилляция. Консервативное лечение, изменение режима нагрузок, симптоматические инъекции
Степень II Частичная Повреждение <50% толщины хряща. Трещины, не достигающие субхондральной кости. Консервативное; при симптоматических повреждениях с неэффективностью консервативного лечения: артроскопический дебридмент или биологические методики
Степень III Глубокая Повреждение >50% толщины без обнажения кости. Глубокие трещины. Структура хряща нарушена. Микрофрактурирование (<2 см²), OATS, ACI/MACI — в зависимости от размера, локализации и возраста
Степень IV На всю толщину Хрящ полностью разрушен с обнажением субхондральной кости. Остеохондральное. Методики остеохондрального восстановления (OATS, OCA, ACI/MACI с костной опорой), эндопротезирование коленного сустава в отдельных случаях

Доступные методы лечения

Выбор лечения зависит от степени, размера и локализации повреждения, возраста пациента и уровня его активности.

Изменение режима нагрузок

Сокращение высокоударных нагрузок. Замена их плаванием, велосипедом и упражнениями в бассейне. Необходимая основа любого лечения.

Все степени — первая линия
Хорошая доказательная база

Противовоспалительные и обезболивающие средства

Симптоматический контроль боли и воспаления. Парацетамол предпочтителен при длительном применении. НПВП — при острых обострениях, с осторожностью при заболеваниях почек и ЖКТ.

Степени I–II, обострения остеоартроза
Хорошая доказательная база (симптоматически)

Физиотерапия и укрепление мышц

Укрепление четырёхглавой мышцы бедра, сухожилий задней группы мышц бедра и стабилизаторов коленного сустава. Снижает нагрузку на сустав и улучшает функцию. Доказанная эффективность при умеренном остеоартрозе.

Все степени
Прочная доказательная база

Контроль массы тела

Каждый дополнительный килограмм массы тела создаёт 4–6 кг дополнительной нагрузки на колено. Снижение веса — одно из вмешательств с наибольшим влиянием на прогрессирование остеоартроза.

Избыточный вес при остеоартрозе
Надёжная доказательная база

Микрофрактурирование

Перфорации субхондральной кости для высвобождения стволовых клеток и образования восстановительного фиброхряща. Наиболее эффективно при повреждениях <2 см². Результат уступает исходному гиалиновому хрящу.

Очаговые повреждения <2 см², степень III–IV
Умеренная доказательная база

OATS / мозаичная пластика

Пересадка остеохондральных цилиндров из ненагружаемой зоны в область повреждения. Истинный гиалиновый хрящ. Ограничено повреждениями до ~4 см² из-за доступности донорского материала.

Повреждения 1–4 см², степень III–IV
Хорошая доказательная база

ACI / MACI

Имплантация аутологичных хондроцитов (клеток собственного хряща пациента, выращенных в лаборатории) на коллагеновой мембране. Долговечные результаты при больших повреждениях. Частота успеха ~80% через 5 лет.

Повреждения >2–3 см², степень III–IV, молодые пациенты
Прочная доказательная база

Остеохондральный аллотрансплантат (OCA)

Пересадка хряща и субхондральной кости из тканевого банка (донорский материал). При обширных повреждениях или повреждениях с вовлечением кости, когда аутологичного OATS недостаточно.

Обширные повреждения (>4 см²), степень IV
Умеренная доказательная база

Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава

Замена только одного отдела коленного сустава. При остеоартрозе, ограниченном одним отделом, с нарушением оси. Сохраняет структуры коленного сустава по сравнению с тотальным эндопротезированием.

Одномыщелковый остеоартроз, >50–55 лет
Отличные результаты

Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Полная замена суставных поверхностей. Последняя линия — при запущенном симптоматическом остеоартрозе, при неэффективности всех других вариантов. >90% коленных суставов функционируют 15–20 лет.

Запущенный остеоартроз, без альтернатив
Отличная доказательная база

Внутрисуставные кортикостероиды

Быстрое облегчение боли и воспаления при острых обострениях. Временный эффект (недели — месяцы). Повторное применение может ускорить дегенерацию хряща — ограничьте до 3–4 раз в год.

Острые обострения, симптоматический остеоартроз
Симптоматический эффект

Гиалуроновая кислота («вискосапплементация»)

Улучшает смазку сустава. Умеренное симптоматическое облегчение при лёгком и умеренном остеоартрозе. Не восстанавливает хрящ — её не следует представлять как «регенеративное» лечение.

Остеоартроз степени I–II, симптоматическое облегчение
Скромный эффект

PRP (обогащённая тромбоцитами плазма)

Концентрат факторов роста из собственной крови пациента. Появляющиеся доказательства при лёгком остеоартрозе и повреждениях сухожилий. Не обеспечивает стабильной регенерации хряща — термин «регенеративный» неточен.

Лёгкий остеоартроз, тендинопатии
Умеренная доказательная база

⚠ Замечание о «регенеративных» инъекциях

PRP и гиалуроновая кислота часто продвигаются как «регенеративные» методы лечения хряща. Современные научные данные этого не подтверждают. Эти инъекции могут дать симптоматическое облегчение — но они не устраняют структурное повреждение хряща. Решение об их проведении должно основываться на реалистичных ожиданиях и точных клинических показаниях.

Размер повреждения определяет методику

В общих чертах размер и глубина очагового хондрального повреждения определяют наиболее подходящую хирургическую методику восстановления.

<2 см²

Микрофрактурирование

Простейшая методика с хорошими краткосрочными результатами. Образует фиброхрящ — функционально уступающий гиалиновому хрящу в долгосрочной перспективе.

1–4 см²

OATS / мозаичная пластика

Пересадка истинного гиалинового хряща из ненагружаемой зоны. Ограничено доступностью аутологичного донорского материала.

>2–3 см²

ACI / MACI

Идеально для больших повреждений у молодых пациентов. Выращенные клетки образуют хрящ гиалинового типа. Долговечные результаты через 5–10 лет.

Вопросы о хряще

Суставной гиалиновый хрящ обладает очень ограниченной способностью к самовосстановлению — у него нет кровеносных сосудов. Методики восстановления хряща (микрофрактурирование, MACI, OATS) индуцируют образование новой ткани, но образующийся хрящ — это фиброхрящ или хрящ «гиалиноподобного» типа, никогда в точности не совпадающий с исходным.
Нет надёжных научных данных о том, что какой-либо вид инъекций восстанавливает суставной хрящ. Гиалуроновая кислота и PRP могут дать временное симптоматическое облегчение на ранних стадиях остеоартроза, но не устраняют структурное повреждение. Их следует рассматривать как симптоматическое лечение, а не регенеративное.
Эндопротезирование коленного сустава — это последняя линия лечения, когда все другие варианты оказались неэффективными. Многие пациенты с умеренным остеоартрозом годами контролируют симптомы с помощью физиотерапии, снижения веса, изменения режима нагрузок и медикаментозного лечения. Эндопротезирование коленного сустава зарезервировано для запущенного остеоартроза со значительным функциональным ограничением, не отвечающего на консервативное лечение.
У молодых пациентов с очаговыми повреждениями наилучшие результаты дают методики восстановления хряща (OATS, ACI/MACI). Цель — максимально сохранить собственный коленный сустав и отсрочить возможную необходимость эндопротезирования коленного сустава. Оценка специалистом необходима для определения наиболее подходящей методики с учётом размера и локализации повреждения.
NC

Dr. Nuno Camelo Barbosa

Ортопедический хирург · Узкая специализация по коленному суставу
Hospital Lusíadas Porto · Hospital Misericórdia Vila do Conde · Paços de Ferreira

ХрящВосстановление хрящаАртроскопия

У Вас есть вопросы о хряще Вашего коленного сустава?

Хондральные повреждения требуют оценки специалиста. У молодых пациентов окно для лечения ограничено — не откладывайте приём.

Записаться на приём 926 850 194

Хирургическое видео

Удаление свободного тела