Запись PTEN
Дегенерация сустава

Остеоартроз коленного сустава (гонартроз)

Остеоартроз — самое распространённое заболевание суставов. Но наличие остеоартроза не означает, что Вам обязательно потребуется операция — у большинства пациентов симптомы хорошо контролируются консервативным лечением.

Записаться на приём
+60%Взрослых старше 65 лет с остеоартрозом
4–6×Дополнительная нагрузка на каждый кг массы тела
IV степеньОсновное показание к эндопротезированию
15–20 летСредний срок службы тотального эндопротеза
Что это такое

Прогрессирующая дегенерация сустава

Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) — это дегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующим разрушением суставного хряща с вторичной костной реакцией (остеофиты), субхондральным склерозом и воспалением синовиальной оболочки. Это самое распространённое заболевание суставов и одна из ведущих причин функциональной нетрудоспособности у взрослых.

Гонартроз может поражать один или несколько отделов коленного сустава: медиальный (наиболее частый), латеральный и пателлофеморальный. Распределение заболевания влияет на выбор хирургического лечения, когда оно требуется.

Остеоартроз не обязательно прогрессирует и не означает неизбежной операции. У многих пациентов состояние стабилизируется при правильном консервативном лечении — физиотерапии, контроле массы тела, адаптированной активности и инъекциях по показаниям.

Каждый килограмм избыточной массы тела создаёт от 4 до 6 кг дополнительной нагрузки на коленный сустав при ходьбе. Снижение веса — вмешательство с наибольшим влиянием на прогрессирование гонартроза и на симптомы.

Двусторонний остеоартроз — медиальное преобладание

Двусторонний остеоартроз — медиальное преобладание

Рентген с нагрузкой: сужение медиального отдела в обоих коленях.

Рентгенологическая стадия

Классификация Келлгрена-Лоуренса

Классификация Келлгрена-Лоуренса (KL) — международная эталонная система для определения стадии остеоартроза коленного сустава по рентгену. Степень определяет решение о лечении.

СтепеньОбозначениеРентгенологические признакиКлиническое значение
Степень 0 Норма Рентгенологических изменений остеоартроза нет. Боль без рентгенологического подтверждения — искать другие причины.
Степень I Сомнительная Минимальные остеофиты сомнительного клинического значения. Суставная щель сохранена. Консервативное лечение. Оптимизация модифицируемых факторов.
Степень II Лёгкая Определённые остеофиты. Суставная щель сохранена или слегка сужена. Физиотерапия, контроль массы тела, инъекции при наличии симптомов. Наблюдение.
Степень III Умеренная Определённые остеофиты. Умеренное сужение суставной щели. Субхондральный склероз. Максимальное консервативное лечение. Рассмотреть остеотомию у молодых пациентов. Одномыщелковое эндопротезирование.
Степень IV Тяжёлая Выраженные остеофиты. Значительное сужение суставной щели. Субхондральный склероз. Возможна деформация. Основное показание к тотальному или одномыщелковому эндопротезированию. Операция при ограничивающих симптомах и исчерпании консервативных возможностей.
Факторы риска

Что вызывает и усугубляет гонартроз?

Выявление и воздействие на модифицируемые факторы — основа консервативного лечения.

Избыточный вес

Модифицируемый фактор с наибольшим влиянием. 4–6 кг дополнительной нагрузки на каждый кг избыточной массы тела.

Модифицируемый

Возраст

Распространённость экспоненциально возрастает после 50 лет. Остеоартроз не свойственен исключительно пожилым — перенесённые травмы ускоряют процесс.

Немодифицируемый

Женский пол

Большая распространённость и тяжесть после менопаузы. Гормональные изменения влияют на гомеостаз хряща.

Немодифицируемый

Перенесённые травмы

Разрывы ПКС, повреждения менисков и внутрисуставные переломы значительно ускоряют гонартроз.

Предотвратимый

Деформация оси

Варусная (О-образные ноги) перегружает медиальный отдел. Вальгусная перегружает латеральный отдел.

Корректируется хирургически

Малоподвижный образ жизни

Слабость мышц снижает динамическую защиту сустава. Адекватная физическая нагрузка защищает, а не вредит.

Модифицируемый
Лестница лечения

От консервативного лечения к операции — по порядку

Остеоартроз лечится по принципу постепенной лестницы. Операция — всегда последний вариант, когда консервативное лечение было должным образом испробовано и исчерпано.

1

Изменение образа жизни

Снижение веса (самое важное), адаптированная физическая нагрузка низкой ударности (плавание, велосипед, ходьба), отказ от повторяющихся высокоударных нагрузок.

2

Физиотерапия и укрепление мышц

Укрепление четырёхглавой мышцы бедра (квадрицепса) и сухожилий задней группы мышц бедра снижает нагрузку на сустав. Убедительные доказательства даже при запущенном остеоартрозе. Мануальная терапия может облегчить симптомы.

3

Обезболивающие и противовоспалительные препараты

Парацетамол для регулярного приёма; НПВП при острых обострениях. Хронический приём НПВП требует контроля функции почек, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

4

Внутрисуставные инъекции

Кортикостероид (быстрое облегчение обострений), гиалуроновая кислота (смазывание, умеренный эффект), PRP (факторы роста, накапливающиеся данные). Ни одна из них не «восстанавливает» хрящ.

5

Суставосохраняющая хирургия

Остеотомия большеберцовой кости (молодые пациенты с варусной/вальгусной деформацией), одномыщелковое эндопротезирование (остеоартроз одного отдела). Они отсрочивают или позволяют избежать тотального эндопротезирования.

6

Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Последняя линия. При запущенном трёхотделном остеоартрозе (KL III–IV) со значительным функциональным ограничением, не поддавшемся всем другим вариантам. Выживаемость эндопротеза >90% через 15 лет.

Спорт после эндопротезирования? Да. Эндопротез коленного сустава — не конец активной жизни; напротив, цель операции — вернуть безболезненную подвижность. Большинство пациентов возвращаются к нагрузкам низкой и средней интенсивности: ходьба, плавание, аквааэробика, велосипед, гольф, пешие походы, парный теннис и любительские лыжи. Рекомендуется избегать лишь высокоинтенсивных ударных нагрузок (бег на длинные дистанции, прыжки и контактные виды спорта), которые ускоряют износ имплантата.

Внутрисуставные инъекции

Инъекции — что работает, а что нет

Инъекции ценны в симптоматическом лечении остеоартроза — но есть мифы, которые стоит развеять.

Кортикостероид

Быстрое и эффективное облегчение воспалительных обострений. Эффект длится от недель до месяцев. Ограничьте до 3–4 инъекций в год — избыточное применение ускоряет дегенерацию хряща.

Убедительные данные (симптоматически)

Гиалуроновая кислота

Улучшает смазывание сустава. Умеренный, но более продолжительный, чем у кортикостероида, эффект у некоторых пациентов. Не восстанавливает хрящ — термин «вискосапплементация» более точен.

Умеренные данные

PRP («плазма, обогащённая тромбоцитами»)

Факторы роста из собственной крови пациента. Накапливающиеся данные при остеоартрозе KL I–II. Не восстанавливает хрящ — термин «регенеративный» клинически неточен и его следует избегать.

Умеренные данные (ранние)

Стволовые клетки / BMAC

Концентрат костного мозга. Появляющиеся данные, исследования переменного качества. Не утверждён как стандартное лечение. Рассматривать только в центрах с исследовательскими протоколами.

Ограниченные данные
⚠ «Регенеративные» инъекции: PRP, гиалуроновую кислоту и стволовые клетки часто рекламируют как регенеративные методы лечения хряща. Нет надёжных доказательств структурного восстановления суставного хряща ни одним из этих методов. Они могут давать симптоматическое облегчение — при реалистичных показаниях и ожиданиях — но не отменяют естественного прогрессирования заболевания.
Часто задаваемые вопросы

Вопросы об остеоартрозе коленного сустава

Не обязательно. Большинство людей с остеоартрозом хорошо контролируют симптомы без операции. Эндопротезирование — последний вариант, предназначенный для запущенного остеоартроза со значительным функциональным ограничением, не ответившего на надлежащее консервативное лечение. Многие пациенты со степенью III или даже IV живут годами без необходимости в операции.
Нет — адекватная физическая нагрузка защищает, а не вредит. Нагрузка низкой ударности (плавание, велосипед, ходьба) укрепляет мышцы, защищающие сустав, и улучшает функцию. Остеоартроз усугубляют повторяющиеся высокоинтенсивные удары (бег по твёрдым поверхностям, контактные виды спорта) и малоподвижный образ жизни. Движение — это лекарство для сустава.
Нет. Ни одна из доступных в настоящее время инъекций не восстанавливает суставной хрящ согласованным и клинически значимым образом. Гиалуроновая кислота и PRP могут давать временное симптоматическое облегчение — на несколько месяцев — но не изменяют структурного прогрессирования заболевания. Их следует рассматривать как симптоматическое лечение с реалистичными ожиданиями.
Одномыщелковое (частичное) эндопротезирование заменяет только поражённый отдел — обычно медиальный. Оно менее инвазивно, имеет более быстрое восстановление и сохраняет естественные связки. Показано, когда поражён только один отдел. Тотальное эндопротезирование заменяет всю суставную поверхность и показано при запущенном трёхотделном остеоартрозе.
Абсолютного минимального или максимального возраста нет. Решение основано на симптомах, функциональном ограничении и качестве жизни — а не на возрасте. У молодых пациентов более высокие ожидания по активности и более длительный срок нахождения имплантата — факторы, которые следует тщательно взвесить при принятии решения.
NC

Dr. Nuno Camelo Barbosa

Ортопедический хирург · Узкий специалист по коленному суставу
Hospital Lusíadas Porto · Hospital Misericórdia Vila do Conde · Paços de Ferreira

ОстеоартрозЭндопротезСохранение сустава

У Вас остеоартроз коленного сустава?

Оценка специалиста определяет истинную стадию заболевания и лечение, наиболее подходящее для Вашего конкретного случая — позволяя избежать ненужной операции или отсрочить её с сохранением качества жизни.

Записаться на приём 926 850 194